Nome do solicitante

E-mail

Função

Telefone Comercial

Telefone Celular

Nome da Organização

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Telefone da Empresa

MídiaJornal
Televisão
Revista
Portal na Internet
Outro

Caderno/Coluna

Canal/Programa/Horário de exibição

PeriocidadeDiária
Semanal
Mensal
Bimestral
Outra

Público alvo

Tiragem/Média de Audiência

Tema matéria

Data Visita

Hora Visita

Haverá Entrevista?Sim
Não
Só tomada de imagens

Tempo Necessário

Data/Hora (Publicação/Exibição)

Nome do Entrevistado

Compromete-se a enviar Exemplar ou Reprodução da Matéria para o Acervo do Templo até o dia

Observação